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骨折
【概述】
在臨床上單純的橈骨骨折相對(duì)來說比較少見可由直接或者間接暴力引起，其在橈骨的任何部位均可引起骨折，但一般在橈骨的中下1/3處居多。約占平時(shí)骨折的1/10，多見于老年婦女、兒童及青年。橈骨上端骨折則是由于暴力作用的關(guān)系，當(dāng)提攜角、肘關(guān)節(jié)呈自然外翻狀，在跌倒手部撐地時(shí)暴力由遠(yuǎn)及近沿橈骨向肘部傳導(dǎo)，當(dāng)?shù)诌_(dá)橈骨上端時(shí)，橈骨頭與肱骨小頭相撞擊，引起橈骨頭、橈骨頸或兩者并存的骨折。暴力再大一些，可引起尺骨鷹嘴骨折或肱骨外髁骨折及脫位等。
【臨床表現(xiàn)】
1.癥狀：局部畸形、腫脹、疼痛、淤青、功能障礙。
2.體征：腕部腫脹、壓痛明顯，手腕部活動(dòng)明顯受限，伸直型骨折有典型的餐叉樣和槍刺樣畸形，尺骨莖突在同一平面，直尺試驗(yàn)陽性。屈曲型骨折與伸直型相反，因尺骨為軸心骨、橈骨為旋轉(zhuǎn)骨，前臂在旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)橈骨受旋轉(zhuǎn)肌的牽拉作用，橈骨單骨折因尺骨完整常有明顯的旋轉(zhuǎn)移位，與尺、橈骨雙骨折的橈骨移位基本相同，故在橈骨下1/3骨折時(shí)應(yīng)注意檢查有無下尺橈關(guān)節(jié)脫位的表現(xiàn)。
3.需注意神經(jīng)及血管有無損傷，并觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺情況。
【輔助檢查】
1.X線可清楚顯示骨折及其類型，伸直型橈骨骨折遠(yuǎn)端向背橈側(cè)移位，關(guān)節(jié)面掌側(cè)及尺側(cè)傾斜角度變小、消失，甚至反向傾斜，橈骨遠(yuǎn)端與近端嵌插。屈曲型橈骨骨折遠(yuǎn)端向掌尺側(cè)移位。
2.必要時(shí)可行CT+四維重建進(jìn)一步明確骨折部位的具體情況，對(duì)手術(shù)治療有指導(dǎo)意義。
【臨床分型】
1.伸直型骨折（Colles骨折）最常見，跌倒時(shí)腕關(guān)節(jié)處背伸及前旋前位，手掌著地，暴力集中于橈骨遠(yuǎn)端疏松骨質(zhì)處而引起的骨折。骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位。兒童可見骨骺分離；老年人由于骨質(zhì)疏松，輕微外力即可造成骨折且常為粉碎性骨折，骨折端因嵌插縮短、粉碎性骨折可累計(jì)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面或合并尺骨莖突撕脫骨折及下尺橈關(guān)節(jié)脫位。
2.屈曲型骨折（Smith骨折）較少見，骨折發(fā)生機(jī)制于伸直型骨折相反，跌倒時(shí)手背著地，骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位。
3.巴爾通骨折（Barton骨折）是指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面縱斜型骨折，伴有腕關(guān)節(jié)脫位者。跌倒時(shí)手掌或手背著地，暴力向上傳遞，通過近排腕骨的撞擊引起橈骨關(guān)節(jié)面骨折，在橈骨下端掌側(cè)或背側(cè)形成一帶關(guān)節(jié)面軟骨的骨折塊，骨折常向近側(cè)移位，并有腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位。
4.橈骨干骨折：直接暴力和間接暴力均可造成。
5.蓋氏骨折（Galeazzi骨折）為橈骨干中下1/3骨折伴尺橈關(guān)節(jié)脫位。
【診斷】
患者有明確的外傷史，如間斷暴力或直接暴力 。摔倒、車禍、墜落、擠壓外傷等。結(jié)合臨床體征及輔助檢查可明確診斷。
【治療】
一、非手術(shù)療法
適用于穩(wěn)定型骨折。
1.西醫(yī)治療
(1）臥床休息，采用石膏四頭帶或小夾板功能位外固定。
(2）非甾體類抗炎藥：如布洛芬片、塞來昔布膠囊、艾瑞昔布片等； 腫脹明顯可靜滴甘露醇注射液及七葉皂苷鈉注射洲脫水消腫；對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的病人可靜滴骨肽注射液及鹿瓜多肽注射液促進(jìn)骨質(zhì)愈合。
(3) 無明顯移位的骨折：用石膏四頭帶或小夾板固定腕關(guān)節(jié)功能位3-4周。
(4) 有移位的Colles骨折或Smith骨折；多可手法復(fù)位成功。伸直型骨折，非粉碎性未累及關(guān)節(jié)面者常采用牽抖復(fù)位法；老年患者、粉碎性骨折、累及關(guān)節(jié)面者，常用提按復(fù)位法。復(fù)位后保持腕關(guān)節(jié)掌屈及尺偏位，石膏或夾板外固定4周。屈曲型骨折縱向牽引后復(fù)位方向相反，復(fù)位后腕關(guān)節(jié)背屈和旋前位固定4周。固定后立即拍片復(fù)查對(duì)位情況，如不理想應(yīng)及時(shí)調(diào)整。
2.中醫(yī)治療
（1）中藥治療
（2）中成藥
二、手術(shù)療法
粉碎性骨折，復(fù)位困難或不易復(fù)位者，常需手術(shù)治療。根據(jù)情況使用克氏針、螺絲釘或T型鋼板內(nèi)固定術(shù)。
常見合并癥：切開深層軟組織感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)僵硬、移位骨化、骨折延遲愈合、骨不連、骨折畸形愈合、神經(jīng)損傷、肌腱損傷、前臂骨筋膜室綜合征等。
合并癥處理：骨折畸形連接，凡導(dǎo)致功能障礙者，應(yīng)手術(shù)糾正畸形及固定，下尺橈關(guān)節(jié)脫位影響前臂旋轉(zhuǎn)者，可切除尺骨小頭。合并正中神經(jīng)損傷，觀察三個(gè)月不恢復(fù)者，應(yīng)探查松解神經(jīng)，并修平突出的骨端。遲發(fā)性伸拇肌腱斷裂者，應(yīng)去除骨贅、修復(fù)肌腱。
三、 康復(fù)及運(yùn)動(dòng)治療
1.物理因子治療
骨折或經(jīng)臨床治療48小時(shí)后，可開始物理因子治療可有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨痂的生長(zhǎng)和修復(fù)。蠟療、紅外線照射、超聲波、直流電離子導(dǎo)入等
2.運(yùn)動(dòng)治療
① 第1天～2周：鼓勵(lì)患者做“張手握拳”運(yùn)動(dòng)，緩慢且用力，盡可能張開手掌，保持2秒，握拳時(shí)，必須盡量用力，保持2秒。練習(xí)強(qiáng)度不應(yīng)該引起劇烈疼痛和腫脹加重。
② 第2～4周：患肢在健側(cè)手的幫助下，逐漸增大肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。
③ 第4～6周：根據(jù)X線顯示骨折端骨痂情況，更換石膏或小夾板將肘關(guān)節(jié)解放，繼續(xù)增大肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，禁止行前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。
④ 第6～8周：骨折達(dá)到臨床愈合，進(jìn)行患肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手的各種主動(dòng)AROM訓(xùn)練，逐漸進(jìn)展到患肢各關(guān)節(jié)的抗阻運(yùn)動(dòng)。每次練習(xí)15-20分鐘，3-4次/日。X線片檢查見骨折端有連續(xù)性骨痂形成方可進(jìn)行前臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。
⑤ 第8～12周：進(jìn)一步加強(qiáng)前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，逐漸加強(qiáng)上肢肌力訓(xùn)練及抗阻運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)日常生活能力。禁止前臂水平提拿重物。
⑥ 第12周以后：繼續(xù)加強(qiáng)患肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手的各種ROM訓(xùn)練，及前臂各組肌肉肌力及抗阻訓(xùn)練，逐步恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力及工作能力。
【療效評(píng)價(jià)】
1.痊愈：生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀消失，神經(jīng)癥狀消失，符合骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)和或骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。
2.顯效：生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀緩解，神經(jīng)癥狀緩解，切口良好，骨折復(fù)位固定良好。
3.有效：生命體征平穩(wěn)，疼痛減輕，神經(jīng)癥狀減輕，骨折復(fù)位固定良好。
4.無效：疼痛、神經(jīng)癥狀無減輕或加重。
【預(yù)防】
注意運(yùn)動(dòng)損傷及避免交通事故。高處作業(yè)時(shí)遵守安全準(zhǔn)則和防護(hù)措施。
二、腰椎骨折
【概述】
腰椎骨折是臨床最為常見的脊柱創(chuàng)傷，約占所有脊柱骨折的90%。胸腰段(T11一L2)為脊柱胸椎前凸和腰椎后凸的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，近端為后凸活動(dòng)度較小的胸椎，遠(yuǎn)端為前凸活動(dòng)度較大的腰椎。這一交界節(jié)段的解剖特點(diǎn)決定其所受應(yīng)力負(fù)荷較大，加之此處無骨性結(jié)構(gòu)保護(hù)，肌肉組織相對(duì)薄弱，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)尚未完全由額狀面轉(zhuǎn)變?yōu)槭笭蠲?，易受旋轉(zhuǎn)和剪切力的損傷等，因此，胸腰段創(chuàng)傷時(shí)骨折脫位的發(fā)生率高，也正因?yàn)檫@一解剖特點(diǎn)，使腰椎骨折難以與下胸椎骨折截然分開。
絕大多數(shù)的腰椎骨折損傷由間接暴力引起，如從高處墜落，使身體猛然屈曲，可發(fā)生頸椎或胸腰段交界處骨折。彎腰工作時(shí)，重物落下打擊頭部、肩部或背部，使脊椎劇烈屈曲，同樣可發(fā)生腰椎骨折損傷；直接暴力如戰(zhàn)傷、爆炸傷、直接撞擊傷都可造成腰椎骨折。
【臨床表現(xiàn)】
1.癥狀
患者有明顯的外傷史，如車禍、高處墜落、軀干部擠壓等。癥狀：傷處局部畸形、疼痛，如胸背痛、腰痛或下肢痛。常合并脊髓損傷，可有不全或完全癱瘓的表現(xiàn)，如感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失、大小便障礙等，嚴(yán)重者可有危及生命的表現(xiàn)。
2.體征
檢查時(shí)脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可見皮下淤血，棘突有明顯淺壓痛，脊背部肌肉痙攣，骨折部有壓痛和叩擊痛。胸椎骨折軀干活動(dòng)受限，合并肋骨骨折時(shí)可出現(xiàn)呼吸受限。腰椎骨折時(shí)腰部有明顯壓痛，屈伸下肢明顯感腰痛。
【輔助檢查】
1、X線攝片：X線表現(xiàn)：（1）棘突間間隙增寬；（2）脊椎間半脫位；（3）脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧，上述變現(xiàn)在屈曲位攝片時(shí)更為明顯。（4）下一節(jié)椎體前上方有微小突起表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。
2、CT掃描：X線檢查有其局限性，不能顯示椎管內(nèi)受壓情況，凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無碎片突出于椎管內(nèi)，并可計(jì)算出椎管的前后徑與橫徑損失量。
3、MRI檢查：CT掃描不能顯示出脊髓損傷情況，為此必要時(shí)應(yīng)作MRI檢查，在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號(hào)改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號(hào)。
【臨床分型】
壓縮性骨折：這是脊柱前柱損傷的結(jié)果。暴力來自沿著X軸旋轉(zhuǎn)的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的結(jié)構(gòu)較少受影響，椎體通常成楔形。該骨折不損傷中柱，脊柱仍保持其穩(wěn)定性。此類骨折一般為高空墜落傷、足、臀部著地，身體猛烈屈曲，產(chǎn)生了椎體前半部分壓縮。
爆裂性骨折：穩(wěn)定性爆裂性：骨折這是脊柱前柱和中柱損傷的結(jié)果。暴力來自Y軸的軸向壓縮。高空墜落傷，足臀部著地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎體受力最大，因擠壓而破碎，由于不存在旋轉(zhuǎn)力量，脊柱的后柱則不受影響，因而仍保留了脊柱的穩(wěn)定性，但破碎的椎體與椎間盤可以突出椎管前方，損傷了脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。
不穩(wěn)定性爆裂性骨折：這是前、中、后三柱同時(shí)損傷的結(jié)果。暴力來自Y軸的軸向壓縮以及順時(shí)針的旋轉(zhuǎn)，可能還有沿著Z軸的旋轉(zhuǎn)力量參與，使后柱亦出現(xiàn)斷裂，由于脊柱不穩(wěn)定，會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。
Chance骨折：為椎體水平撕裂性損傷。以往認(rèn)為暴力來自沿著X軸旋轉(zhuǎn)的力量大，使脊柱過伸而產(chǎn)生損傷，例如從高空仰面落下，著地時(shí)背部被物體阻擋，使脊柱過伸，前縱韌帶斷裂，椎體橫形裂開，棘突互相擠壓而斷裂，可以發(fā)生上一節(jié)椎體向后移位。
骨折-脫位：移動(dòng)性損傷。暴力來自Z軸，例如車禍時(shí)暴力直接來自背部后方的撞擊，或彎腰工作時(shí)，重物高空墜落直接打擊背部，在強(qiáng)大暴力作用下，椎管的對(duì)線對(duì)位已經(jīng)完全破壞，在損傷平面，椎沿橫面產(chǎn)生移位，通常三個(gè)柱均毀于剪力，損傷平面通常通過椎間盤、同時(shí)三個(gè)柱均毀于剪力，損傷椎間盤、椎板、椎弓根、棘突、橫突關(guān)節(jié)等。
【診斷】
1.外傷史：如車禍、高處墜落、軀干部擠壓等。
2.癥狀：傷處局部畸形、疼痛，如頸痛、胸背痛、腰痛或下肢痛。常合并脊髓損傷，可有不全或完全癱瘓的表現(xiàn)，如感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失、大小便障礙等，嚴(yán)重者可有危及生命的表現(xiàn)。
3.體征：檢查時(shí)脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可見皮下淤血，棘突有明顯淺壓痛，脊背部肌肉痙攣，骨折部有壓痛和叩擊痛。胸椎骨折軀干活動(dòng)受限，合并肋骨骨折時(shí)可出現(xiàn)呼吸受限。腰椎骨折時(shí)腰部有明顯壓痛，屈伸下肢明顯感腰痛。
4.影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確認(rèn)損傷部位、類型和移位情況。
【證候分類】
外傷血瘀
【治療】
(一）非手術(shù)療法
適用于穩(wěn)定型骨折。
1.西醫(yī)治療
(1）臥床休息。前柱壓縮性小于I度、脊柱后凸成角小于30度、椎管受累小于30%、無神經(jīng)癥狀患者，胸、腰圍固定，臥硬板床。
(2）非甾體類抗炎藥：如布洛芬片、塞來昔布膠囊、艾瑞昔布片等； 腫脹明顯可靜滴甘露醇注射液及七葉皂苷鈉注射洲脫水消腫；對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的病人可靜滴骨肽注射液及鹿瓜多肽注射液促進(jìn)骨質(zhì)愈合。
2.中醫(yī)治療
治療原則：舒經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀。
(1）中藥治療。
(2）中醫(yī)外治
針刺：前期局部經(jīng)穴，阿是穴、膈腧、血海、三陰交、足三里；中期局部經(jīng)穴，阿是穴、三陰交、手三里、足三里、合谷；后期局部經(jīng)穴，阿是穴、肝俞、腎俞、脾腧、腰陽關(guān)。
（二）手術(shù)療法
不穩(wěn)定骨折，尤其伴有脊髓或神經(jīng)損傷者，應(yīng)盡早手術(shù)。
（1）壓縮性骨折
脊柱壓縮近II/III度、脊柱后凸成角大于30度、有神經(jīng)癥狀患者，需手術(shù)治療，主要是復(fù)位、減壓、固定和植骨融合術(shù)。
（2）爆裂性骨折
脊柱后凸明顯、椎管受累大于30%、有神經(jīng)癥狀患者，需手術(shù)治療，主要是復(fù)位、減壓、固定和植骨融合術(shù)。
（3）Chance骨折：過伸外固定3-4個(gè)月；伴明顯脊柱韌帶/椎間盤損傷時(shí)手術(shù)治療。
（4）骨折-脫位：多合并脊髓損傷，需手術(shù)治療。
（5）附件骨折：臥床休息即可。
（三）康復(fù)及運(yùn)動(dòng)治療
1.物理因子治療
骨折或經(jīng)臨床治療48小時(shí)后，可開始物理因子治療可有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨痂的生長(zhǎng)和修復(fù)。蠟療、紅外線照射、微波、超聲波、直流電離子導(dǎo)入等治療。
2.運(yùn)動(dòng)治療
（1）不合并脊髓損傷的康復(fù)
對(duì)于穩(wěn)定型骨折，強(qiáng)調(diào)康復(fù)早期介入、早期離床。對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，根據(jù)術(shù)者建議佩戴支具離床。術(shù)后3日可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，早期以深靜脈血栓預(yù)防、呼吸功能訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及四肢的主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)為主。2周后急性癥狀緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰部伸展練習(xí)及翻身練習(xí)，逐漸增加核心肌群的等長(zhǎng)收縮練習(xí)。6周后可起床活動(dòng)，床下訓(xùn)練時(shí)佩戴合適的支具，2個(gè)月后骨折基本愈合，逐漸減少矯形器佩戴時(shí)間，直到停止使用。
（2）合并脊髓損傷的康復(fù)
術(shù)后早期，注意體位擺放及床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，防止壓瘡；注意保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止足下垂；呼吸訓(xùn)練可以促進(jìn)排痰及改善胃腸道功能；下肢被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，避免因攣縮造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；鼓勵(lì)患者進(jìn)行上肢的主動(dòng)活動(dòng)及力量訓(xùn)練，為下地時(shí)支撐輔助器械做準(zhǔn)備。待患者一般情況穩(wěn)定后，佩戴支具進(jìn)行起床訓(xùn)練，注意循序漸進(jìn)，避免體位性低血壓；增加核心肌群等長(zhǎng)收縮練習(xí)及下肢漸進(jìn)性抗阻肌力練習(xí)，選擇相應(yīng)矯形器，逐漸增加站立訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練及步行訓(xùn)練。必要時(shí)輔以功能性電刺激、減重步行訓(xùn)練、四肢功能及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。
【療效評(píng)價(jià)】
1.痊愈：
生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀消失，神經(jīng)癥狀消失，符合骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)和或骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。
2.顯效：生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀緩解，神經(jīng)癥狀緩解，切口良好，骨折復(fù)位固定良好。
3.有效：生命體征平穩(wěn)，疼痛減輕，神經(jīng)癥狀減輕，骨折復(fù)位固定良好。
4.無效：疼痛、神經(jīng)癥狀無減輕或加重。
【預(yù)防】
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