腰椎間盤突出癥

【概述】

      腰椎間盤突出癥是較為常見的疾病，因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，發(fā)生退行性改變后，在外力作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥好發(fā)于20～50歲男性，以腰4～5、腰5～骶1發(fā)病率最高，約占95%。

【臨床表現(xiàn)】

(一)癥狀

1.腰痛

      是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時可伴有臀部疼痛。

2.下肢放射痛

       絕大多數(shù)患者是腰4～5、腰5～骶1椎間盤突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。

3.馬尾神經(jīng)癥狀

       向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。

(二)體征

1.一般體征

      (1）腰椎側(cè)凸是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲。

      (2）腰部活動受限。大部分患者都有不同程度的腰部活動受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因為前屈位時可進(jìn)一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經(jīng)根的牽拉。

      (3）病變的椎間隙壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛、叩痛。80%～90%的病例呈陽性，叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁1cm處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。

2.特殊體征

        (1）直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗陽性。

        (2）股神經(jīng)牽拉試驗。

3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

       (1）感覺障礙。視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常，陽性率達(dá)80%以上。

      (2）肌力下降。70%～75%患者出現(xiàn)肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降，骶1神經(jīng)根受累時，趾及足跖屈力下降。

       (3）反射改變。腰4神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經(jīng)根受損時對反射多無影響。骶1神經(jīng)根受累時則跟腱反射障礙。

【輔助檢查】

1.腰椎X線平片

單純X線平片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。

2.CT檢查

      可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍采用。

3.磁共振（MRI）檢查

      MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。          

4.其他

      電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。

【診斷】

       對典型病例的診斷，結(jié)合病史、查體和影像學(xué)檢查，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床癥狀，不應(yīng)診斷本病。

【證候分類】

（1）寒濕痹阻型

證候：腰部及下肢疼痛，重著麻木，腰部轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥不減，遇陰雨天則加重。舌淡，苔白膩，脈沉而遲緩。

（2）濕熱痹阻型

證候：腰腿疼痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，遇熱或雨天痛增，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。

（3）氣滯血瘀型

證候：腰部及下肢疼痛如針刺，痛有定處，日輕夜重。證輕者俯臥不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈澀。部分病人有外傷史。

（4）肝腎虧虛型

證侯：自感腰膝酸軟疼痛，喜按喜揉，腰膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，日久不愈，舌淡、苔白少、脈沉細(xì)。

【治療】

(一）非手術(shù)療法

      腰椎間盤突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復(fù)原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術(shù)治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄。

1.西醫(yī)治療

(1）臥床休息，初次發(fā)作時應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。較舒適的臥床姿勢是仰臥位，在膝關(guān)節(jié)和頭下各放置一個枕頭，肩、膝抬高。側(cè)臥位，位于上方的膝關(guān)節(jié)屈曲，在兩膝關(guān)節(jié)之間放置一個枕頭。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，堅持很重要。
 (2）非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，神經(jīng)根疼痛多數(shù)情況下以炎性疼痛為主，在無禁忌癥情況下，首先考慮非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布等。
 (3）肌肉松弛藥，伴有肌肉痙攣者，可使用肌肉松弛藥，如氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等。

(4）脫水劑，考慮有神經(jīng)水腫時可使用脫水劑甘露醇。
(5）支持治療可嘗試使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素進(jìn)行支持治療。

(6）皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。一般采用長效皮質(zhì)類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個療程，2～4周后可再用一個療程。

(7）髓核化學(xué)溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險。

2.中醫(yī)治療

 (1）寒濕痹阻型

中醫(yī)治法：散寒除濕，通絡(luò)止痛

 (2）濕熱痹阻型

中醫(yī)治法：清熱祛濕，舒經(jīng)通絡(luò)

 (3）氣滯血瘀型

中醫(yī)治法：行氣活血，散瘀定痛

(4）肝腎虧虛型

中醫(yī)治法：調(diào)補(bǔ)肝腎，壯骨養(yǎng)筋

以上類型可以分別配合體針、牛氏手法治療、艾灸拔罐、穴位注射、中藥方劑。

3.針刀治療

①椎間孔內(nèi)口， 棘突下緣旁開約5mm，與棘突下緣向上約5mm的交匯點(diǎn)，即為進(jìn)針刀點(diǎn)。此處是側(cè)隱窩，位于下關(guān)節(jié)突內(nèi)下緣，此處的黃韌帶菲薄。

②椎間孔外口（神經(jīng)根管外口），在棘突下緣往上約8mm，與棘突下緣正中點(diǎn)旁開約10mm～13mm交匯點(diǎn)進(jìn)針刀。

4.微創(chuàng)治療

①自體富血小板血漿注射治療（PRP）

      富血小板血漿（PRP）被證實可以修復(fù)損傷的椎間盤，取自體血通過離心分離出富含血小板的生物活性因子，對椎間盤有修復(fù)作用，纖維環(huán)內(nèi)的膠原蛋白會再次聚集，幫助恢復(fù)退變椎間盤的結(jié)構(gòu)和功能。

②臭氧治療

      臭氧可以氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，髓核變性、干涸、回縮，減輕椎間盤以及髓核對神經(jīng)根的壓迫。臭氧的抗炎作用減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。

③髓核化學(xué)溶解法

      利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險。

④射頻消融技術(shù)

      射頻消融是治療腰椎間盤突出的一個較好的方法，是利用低溫冷凍切的技術(shù)在x片或者是ct透視下進(jìn)行的，對患者進(jìn)行手術(shù)切除，射頻消融治療腰椎間盤突出對患者的整體穩(wěn)定性影響小，并且手術(shù)的安全性較高。

⑤經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù)

       在X線下通過特殊器械進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者。

(二）手術(shù)療法

       手術(shù)適應(yīng)證①病史超過三個月，嚴(yán)格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。

       手術(shù)方法經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤切除。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱融合術(shù)。
（三）康復(fù)及運(yùn)動治療

1.牽引治療。

2.中頻。

3.紅外線療法。

4.微波。

5.直流電藥物離子導(dǎo)入。

6.運(yùn)動治療，疼痛緩解后要及時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。患者應(yīng)避免進(jìn)行增加脊柱應(yīng)力的高沖擊性運(yùn)動，避免反復(fù)旋轉(zhuǎn)和彎腰的運(yùn)動。如某一特定的活動會引起嚴(yán)重的腰痛，或使疼痛明顯加重，則應(yīng)避免進(jìn)行該活動，而嘗試其他活動方式。

①胸椎及髖關(guān)節(jié)靈活性訓(xùn)練。

②腰腹的穩(wěn)定性訓(xùn)練。

③力量訓(xùn)練。

【療效評價】

三級評定法:

1.優(yōu)：癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能均恢復(fù)，恢復(fù)原有的生活能力和工作能力。

2.良：癥狀部分緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能均恢復(fù)部分改善，不能恢復(fù)原來的生活和工作。

3.差：治療無效或癥狀加重，有關(guān)體征無改善。

【預(yù)防】

      腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎(chǔ)上積累傷所致，積累傷又會加重椎間盤的退變，因此預(yù)防的重點(diǎn)在于減少積累傷。平時要有良好的坐姿，睡眠時的床不宜太軟。長期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。職業(yè)工作中需要常彎腰動作者，應(yīng)定時伸腰、挺胸活動，并使用寬的腰帶。應(yīng)加強(qiáng)腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性，長期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤后方的壓力。