原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病

【概述】

       膝關(guān)節(jié)病有原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)性又稱特發(fā)性，以人體自然老化為主，繼發(fā)性則以后天慢性勞損及外傷為主，本章節(jié)主要敘述原發(fā)性膝關(guān)節(jié)病。

      原發(fā)性膝關(guān)節(jié)病，亦稱為退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，發(fā)病率占全身位骨性關(guān)節(jié)病的首位，系由于老年或其他原因引起的關(guān)節(jié)軟骨的無菌性、慢性進(jìn)行性侵犯膝關(guān)節(jié)退行性改變。是以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥，并在關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。臨床上可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀，在發(fā)達(dá)國家中年以上人群是慢性致殘的主要原因，由于膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量而得到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。

      年齡是發(fā)病的主要因素，50歲以上的人，約80%具有關(guān)節(jié)退變，并于X線平片上顯示增生樣改變。但此組人群并不一定都有癥狀。

      本病與家族性遺傳有關(guān)，遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)的Heberden結(jié)節(jié)可能是受性別影響的常染色體單基因遺傳病，女性多為顯性，老年女性外顯率為30%；男性則多為隱性，外顯率僅3%，為前者的1/10。

       本病與關(guān)節(jié)負(fù)重過大有關(guān)，臨床發(fā)現(xiàn)：身體過于肥胖時，特別是下肢和脊柱諸承重關(guān)節(jié)負(fù)荷過大時，必然妨礙關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)。因此，這類人群的發(fā)病率比普通人群增加1倍。

【臨床表現(xiàn)】

1.發(fā)病年齡多在50歲以上。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞沉降率、血象均無異常變化。關(guān)節(jié)液常為清晰、微黃、黏稠度高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在1.0×109/L以內(nèi)，主要為單核細(xì)胞。黏蛋白凝塊堅(jiān)實(shí)。

2.X線平片：于早期并無明顯異常，病變后期，關(guān)節(jié)間隙有顯著狹窄，軟骨下可有顯微骨折征(micro fracture)，而后出現(xiàn)骨質(zhì)硬化，最后關(guān)節(jié)邊緣變尖，有骨贅形成，負(fù)重處軟骨下可有骨性囊腔，形成典型的骨關(guān)節(jié)病征象。

3.CT及MRI檢查可在早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)的異常改變。

【診斷】

1.本病多見于中老年，累及負(fù)重的膝關(guān)節(jié)。

2.受累關(guān)節(jié)隱痛，初期活動、勞累后加重，休息后減輕，進(jìn)而持續(xù)性疼痛，伴關(guān)節(jié)僵硬，活動后見好轉(zhuǎn)。后期關(guān)節(jié)腫脹增大，運(yùn)動受限，畸形但無強(qiáng)直。

3.后期X線示有關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下有囊性變和骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)邊緣有骨刺骨贅形成。

4.骨贅脫落入關(guān)節(jié)腔形成游離體或核磁共振成像顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成。

具備臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征即可診斷。

【證候分類】

1.風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定、猶如刀割或明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，畏寒，舌淡胎白膩，脈緊。

2.風(fēng)寒熱痹證：起病較急，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，得冷則舒；可伴有全身發(fā)熱或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌紅胎黃脈滑數(shù)。

3.淤血痹阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部僵硬或麻木，舌暗紫胎白而干澀。

4.肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱痛，腰膝酸軟無力，遇勞加重，舌紅少胎，脈沉細(xì)無力。

【治療】

一、非手術(shù)治療

1.西醫(yī)一般治療：休息，勞逸結(jié)合,可讓患者在病情允許范圍內(nèi)活動,不可過度負(fù)重、受涼受潮，避免久坐，尤其不宜長久屈膝小于90°，須控制體重，以減輕負(fù)重；不宜跑步、跑山、踢球等運(yùn)動；

2.西醫(yī)藥物治療

應(yīng)用消炎止痛藥，此類仍是治療該病的有效藥物，盡管不可中止其發(fā)展，但可緩解癥狀，消除疼痛。常用的為消炎痛、復(fù)方阿司匹林、保泰松，近年來常用布洛芬、非普拉宗、萘普生、芬必得、扶他林等。也可應(yīng)氯唑沙宗、舒筋靈等，急性炎癥期還應(yīng)給予抗生素治療。

3.中醫(yī)治療

（1）寒濕痹癥

（2）風(fēng)濕熱痹

（3）瘀血痹阻

（4）肝腎虧虛

根據(jù)不同癥型給予中藥、針灸、拔罐、手法推拿、中藥外敷、中藥熏洗等治療。

二、針刀治療

      定點(diǎn)取膝關(guān)節(jié)部變形和壓痛最明顯處，多在髕骨周圍股骨內(nèi)外髁，脛骨上端關(guān)節(jié)附近，根據(jù)痛點(diǎn)位置不同，可行縱行疏通剝離法 、橫行剝離法、鏟磨削平法、骨膜下放射狀鏟剝等手法。2個療程后腫脹變形的關(guān)節(jié)開始恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)的行動和活動能力明顯改善。

三、支具應(yīng)用  

      對于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腫脹或輕度畸形可間斷使用石膏、夾板、支架、護(hù)膝帶或彈性粘膏帶等增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，減少異常活動，消除腫脹，減少關(guān)節(jié)磨損，并可矯正和預(yù)防畸形。急性期紅腫熱痛或劇痛，應(yīng)用支具時關(guān)節(jié)固定也有必要。

四、阻滯療法  

      分局部痛點(diǎn)阻滯和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種。

五、臭氧及PRP治療  

     臭氧的抗炎作用減輕關(guān)節(jié)腫脹，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。自體富血小板血漿注射治療（PRP）通過自體血通過離心分離出富含血小板的生物活性因子，對膝關(guān)節(jié)韌帶、軟骨、半月板有修復(fù)作用。

六、手術(shù)治療  

      對于癥狀嚴(yán)重者行手術(shù)治療，可用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，也可行骨贅切除、游離體摘除、半月板切除、關(guān)節(jié)清理術(shù)、關(guān)節(jié)融合及膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換等手術(shù)。

七、運(yùn)動及康復(fù)治療

1.物理治療

      通過物理因子治療減輕膝部不適，緩解膝部疼痛，改善局部血液循環(huán)，減輕

腫脹。 直流電藥物離子導(dǎo)入+中藥涂擦治療、中頻、磁熱、微波等治療。

2.運(yùn)動治療和訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有至關(guān)重要的作用。

【療效評價】

1.臨床治愈：膝痛腫脹反應(yīng)消失，行走及上下樓梯無不適感。

2.顯效：靜息無膝痛無腫脹，歐陽活動時疼痛，行走時無疼痛，無影響工作及生活。

3.有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動稍受限。

4.無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。

【功能鍛煉】

恢復(fù)期可配合功能鍛煉。

1.坐位伸腿：坐位。雙腿屈膝著地，將患膝緩慢伸直保持5～15秒后，恢復(fù)原狀。

2.抱膝運(yùn)動：仰臥位。健側(cè)腿伸直，患側(cè)腿屈膝屈髖，同時雙手抱住該膝保持5～15秒，使大腿盡量靠近胸部，然后雙手放松，伸腿放下。

上述動作5～20個/組，3～5組/次，2～3次/日。